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危重病人病情观察与护理ppt

  • 素材大小:1.36 MB
  • 素材授权:免费下载
  • 更新时间:2019-10-09
  • 素材类别:医疗健康ppt
  • 素材格式:.ppt
  • 关键提要:危重病人病情观察与护理,病人
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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这是危重病人病情观察与护理ppt下载,主要介绍了病情观察的概念及意义;观察与护理对护士的要求;病情观察的基本方法;病情观察的内容;危重病人护理要点,欢迎点击下载。

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危重病人病情观察与护理ppt

PPT内容

重症患者病情观察及护理要点危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命一.病情观察: 即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要 求:整体性、连续性二、观察与护理对护士的要求 1.广博的医学知识; 2. 严谨的工作作风; 3. 高度的责任心; 4. 训练有素、敏锐的观察能力; 5. 五勤:勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录(二)间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息;借助仪器获得疾病信息。辅助工具四、病情观察的内容 1. 一般情况的观察; 2. 特殊系统的观察; 3.心理状态的观察; 4.特殊检查或药物治疗的观察。(一)、一般情况的观察(7)皮肤与粘膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克; 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧; 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致; 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。(8)呕吐物物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。(9)引流液 注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色,有血凝块,提示有活动性出血。 1、神经系统的观察 1)意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 GCS评分 总分范围是3-15分,表示意识障碍由深变浅,正常是15分,13-14分轻度昏迷预后最好,9-12分重度昏迷,预后良好,3-8分深度昏迷,预后最差。 2、循环系统的观察 1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率<60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。 HR>100次/分, 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 正常心电图表现如下:房颤 房性早搏室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律,每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 3)脉搏:A 节律异常间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个“不”字:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。 3)脉搏:B 强弱异常洪脉:脉搏强而大,如发热、甲亢。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,常见于心包积液、缩窄性心包炎。 4)血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg. BP<90/60mmHg,MAP<60mmHg 组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg 5)中心静脉压/CVP :代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 CVP 意义正常值及临床意义: CVP正常值5—12cmH20。(1)CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。补液试验 5-10分钟内,快速静滴5%GS100ML,观察中心静脉压和血压的变化。3、呼吸系统的观察 1)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 2)声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。 3)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。上呼吸道梗阻,出现三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷)呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。 4)呼吸音异常干罗音:广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音:多在吸气时听到,断续而短暂。单侧见于支扩,肺炎、肺结核,双侧出现见于左心功能不全,急性肺水肿。 5)呼吸系统最重要的: 及时有效吸痰,保持呼吸道通畅!正确判断痰色异常:(1)少量痰或灰白色粘痰--可见正常人(2)黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管管炎 ( 3 )铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎(大叶性肺炎) ( 4 )红色血痰--肺结核、支气管扩张、肺癌(5)红色泡沫样痰--急性左心衰竭(6)灰黑色痰--烟尘吸入 ( 7 )棕褐色痰--阿米巴肺脓肿咳嗽与咳痰 咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等; 咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎;咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等; 夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽,常见于肺结核、左心衰; 当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染; 6)动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标,正常值为90-100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 < 40mmHg为重度缺氧 7)血氧饱和度 是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测,正常值为95-100%。 当监护仪显示波形低平,末梢冰冷,口唇紫绀,不要反复调试指头夹以鉴定其好坏,要观察病人面色及呼吸,尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。动脉血氧分压和血氧饱和度分级 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80~100 >95 轻度低氧血症 60~79 90~94 中度低氧血症 40~59 75~89 重度低氧血症 <40 <75 4、体温的观察 1)体温过高 低热 37.3—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。 2)体温过低 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度:23—25 0C 马上行保暖处理及环境升温。 5、泌尿系统的观察 1)常见的尿量异常多尿:24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血容量不足; ②监测血钾防止低钾。少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。 2)常见的尿色异常血尿:尿呈洗肉水色,见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿:尿呈黄褐色,见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,见于丝虫病。 3)气味 新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4)酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性,PH为4.5-7.5。 5)尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右,提示肾功能严重障碍。 6)常见的排尿异常尿失禁:外部引流,导尿术。进行必要的膀胱训练,防止感染。尿潴留:诱导排尿,局部热敷、按摩,提供隐蔽的排尿环境,必要时行导尿术。 6、血液系统的观察观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测:血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检查。 7、水、电解质、酸碱平衡观察 准确记录出入量至关重要! 8、消化系统的观察有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。观察腹部症状:有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。观察肝脾有无肿大、腹水。胃液观察:胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,提示应激性溃疡的发生。大便颜色观察: 柏油样便--提示上消化道出血, 陶土色--提示胆道梗阻 暗红色血便--提示下消化道出血 果酱样便--肠套叠、阿米巴痢疾 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂,白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。五、危重患者的护理要点 及时准确的神志判断及病情观察适时吸痰,保持呼吸道通畅加强临床基础护理及时发现心律失常,维护循环稳定,保持出入量平衡正确心理干预,让疾病朝好的方向发展(一)保持呼吸道通畅-重点 清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出。 昏迷患者:应使患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。 呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等(二)加强临床基础护理(三)补充营养和水分危重病人分解代谢增加,机体消耗大,应注意补充水分和高营养支持。应设法增进病人的食欲,帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者,给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人,应补充足够的水分。(四)排便异常的护理尿潴留时,必要时刻留置尿管便秘时,用灌肠等方法帮助排便(五)注意安全使用床栏、约束带等,防止坠床或自行拔管对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤(六)保持引流管通畅危重病人身上常安置多种导管,如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等,要妥善固定,安全放置,防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落,确保通畅。(七)监测生命体征若出现呼吸和心搏骤停时,立即派人通知医生,并进行人工呼吸或胸外心脏按压 (八)心理护理 在对危重患者进行抢救的过程中,由于各种因素的影响,会导致患者产生极大的心理压力。 患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应,因而,心理护理是护理人员的重要职责之一。 心理护理稳定情绪创造良好的环境加强沟通与交流,了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化护士应做到表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 。 对进行呼吸机治疗的患者,应向其解释呼吸机的使用意 义,并向患者保证机械通气支持是暂时的。 保证与患者的有效沟通。 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 。 尽可能多的采取“治疗性触摸” 。 鼓励家属及亲友探视患者,与患者沟通,向患者传递 爱、关心与支持。 减少环境因素刺激:“四轻” 。谢 谢!

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